Criterio para la dependencia de sustancias

Dra. Elke Kort (kort@servidor.unam.mx)

Conductas y rasgos de personalidad

Se  parte del acuerdo general en el campo del estudio y tratamiento de las adicciones, que no existe una estructura definida de personalidad que conduzca a la adicción. Barriguete C., A (1996) en su libro Lo que el vino se llevó (Psicodinamia del Alcoholismo) lo dice de esta manera: “... no existe un perfil psicológico del alcohólico o uno específico que nos pueda ayudar a predecir que tal persona podría llegar a enfermar.   ...no existe una personalidad prealcohólica. Al alcohólico sólo se le reconoce cuando se pone en contacto con la bebida. Por eso se llama a la enfermedad alcoholismo...” 

   En  el libro ¿Por qué nos drogamos?  Estudio psicoanalítico del poder y otras adicciones Rodríguez Piedrabuena (1996) plantea  aspectos a reflexionar y útiles para guiar al clínico en su labor diagnóstica y terapéutica: La psicodinamia  solo se explica teniendo en cuenta la constelación psíquica que presenta cada caso, cada persona y cada situación particular.  Con generalizaciones se traza un plano descriptivo del individuo, no olvidando que cualquier teoría es como un mapa, sin él no sabemos adónde vamos ni dónde estamos, pero el mapa no es la región, ni las costumbres, ni el clima. Lo que resulta importante antes de hacer tratamientos o ir a la remodelación de la conducta, es saber la estructura de la persona, cimientos y situación general de los puntos vitales inestables, mal constituidos o en peligro de derrumbe. Cualquier persona puede destruirse en una tentativa fallida de regulación y control de sus conflictos internos mediante las adicciones.

   Según las características de la personalidad se establecen relaciones específicas con las sustancias adictivas. El autor arriba mencionado reporta que en el análisis de los toxicómanos han encontrado características de órdenes muy diferentes y sin embargo, comunes y presentes en casi todos ellos, ya sean consumidores de drogas duras o blandas y tolerados o no por la sociedad. La entrevista estructural  de Kernberg, O., (1984) resulta de gran utilidad para  el diagnóstico de la personalidad y sus rasgos. A continuación se enumeran algunos síntomas, rasgos y conductas características cuya descripción detallada se encuentra en el libro mencionado de Rodríguez Piedrabuena,J.A.:

·         Conducta compulsiva; deficiente control de impulsos

·         Falta de tolerancia a la frustración

·         Inestabilidad afectiva

·         Defensas primitivas

·         Alteraciones de la identidad

·         Juicio alterado de la realidad

·         Fallas en las sublimaciones

·         Estructuras depresivas; negaciones masivas

·         Actitudes y conductas fluctuantes, ambivalentes e influenciables

·         Falta de autoestima

·         Predominio del pensamiento  mágico

Evaluación clínica del uso de sustancias psicoactivas

 Los problemas por abuso de sustancias y de salud mental frecuentemente van unidos. Independientemente de la queja actual del paciente, la averiguación acerca de una posible historia de uso de sustancias debe ser parte de cualquier evaluación. Por eso, el clínico del área de salud mental necesita aprender cómo llevar acabo la evaluación precisa del uso de sustancias. Al formular el diagnóstico, este debe distinguir entre el consumo de sustancias de manera experimental y ocasional,  y una adicción establecida, bajo los criterios del DSM-IV, 1995.

    En personas sin psicopatología previa, el uso crónico de sustancias produce síntomas conductuales que pueden imitar cualquier desorden psiquiátrico. Por ejemplo, síntomas de depresión, ansiedad y psicosis se pueden producir por el uso crónico de depresores o estimulantes del sistema nervioso central (por ej., alcohól o cocaína). Cuando los individuos con una enfermedad psiquiátrica preexistente usan sustancias, sus problemas suelen complicarse o exacerbarse severamente. Sin un diagnóstico apropiado los pacientes, tratados solo por quejas en el área de salud mental, suelen continuar o incrementar el uso del alcohol y drogas.  También sucede al revés: se evalúa y trata la dependencia de sustancias y no se diagnostican ni se atienden los problemas de salud mental.

La entrevista diagnóstica

El profesional de salud mental, en cualquier ambiente de consulta, necesita técnicas clínicas precisas para hacer una evaluación inicial exhaustiva  del uso de sustancias. La evaluación tiene distintos propósitos:  

1.      Poner al descubierto un posible problema de abuso de sustancias.

2.      Iniciar la interacción terapéutica con el paciente.

3.      Dar al paciente retroalimentación objetiva sobre su conducta relacionada con el uso de sustancias.

4.      Formular el diagnóstico. En caso indicado, ofrecer recomendaciones para el tratamiento.

5.      Realzar la motivación del paciente a cambiar.

El tono psicológico de la entrevista 

En el marco de esta exposición no se dará la descripción detallada de una técnica de entrevista clínica, pero si los conceptos y las ideas en las que se basa.  En la práctica se puede observar que se repite la tendencia de algunos profesionales en el campo de las adicciones de culpar al paciente adicto por cualquiera y todas las fallas terapéuticas.

   Para revisar este aspecto desde el punto de vista de una vivencia personal, se recomienda la lectura de Alma Húmeda, una Fábula de Claudio Isaac (1998) sobre  una experiencia en el ambiente clínico de desintoxicación aquí en México.  

    Recientemente, se han publicado trabajos acerca de estrategias motivacionales (Washton, A.M., 1995) para tratar con el aspecto más difícil de la adicción: la ambivalencia del paciente a dejar la sustancia.  El autor describe en qué se diferencía  el enfoque tradicional de confrontación de la negación y una entrevista motivacional. Aquí algunas sugerencias  para  este estilo de entrevistar:

1.      No hay insistencia en la aceptación de la etiqueta alcohólico y/o adicto como prerequisito para el cambio.

2.      Se pone énfasis en la elección y responsabilidad personal del paciente para el cambio.

3.      Se entiende la resistencia como respuesta ante la presión ejercida por el entrevistador.

4.      Se promueve lograr el acuerdo con las metas del tratamiento,  en lugar de la sumisión inequívoca a las recomendaciones.

5.      Se considera que el foco de atención debe ser la ambivalencia y no la negación.

Razones para buscar tratamiento

    La presentación inicial del paciente se ve matizada por las circunstancias que lo llevan a la puerta del consultorio o de la clínica. Por ejemplo, hay retos y dilemas especiales a manejar cuando alguien llega forzado o intoxicado. Es de gran ayuda tratar de hacer  preguntas muy precisas, que permitan entrar rápidamente al mundo actual del paciente.  El clínico necesita anotar: ¿El uso de sustancias se menciona dentro de la queja del paciente? ¿Es el uso de sustancias un problema para el paciente? Si fuera así, está realmente pidiendo ayuda profesional? ¿Al paciente se le presiona (la familia, el trabajo, la justicia ) para buscar ayuda? ¿Quiénes exactamente lo presionan? ¿Qué necesita para satisfacer sus demandas? ¿Cuáles serían las consecuencias si no cumpliera? En este sentido, las respuestas a  las siguientes preguntas iniciales,  suelen ser de gran utilidad clínica: ¿Qué es lo que lo lleva a  buscar ayuda? ¿Por qué busca la ayuda en este preciso momento  y no lo hizo antes, hace algunos días, semanas o meses?

Cuestionario de Evaluación

   Como herramienta de evaluación se necesita llenar o autoaplicar un cuestionario que deja al paciente el mensaje, que su uso de sustancias será examinado con todo detalle durante la entrevista de evaluación. El cuestionario sobre el uso de sustancias  abarca:

1.      Uso actual de sustancias (en los últimos 30 días)

2.      Historia del uso. ¿El consumo de cualquier sustancia significó alguna vez un problema?

3.      Consecuencias del uso (biomédicas, psicosociales, sexuales)

4.      Síndrome de abstinencia

5.      Historia de tratamientos

6.      Perfil de riesgos psiquiátricos

El Diagnóstico

El terapeuta tiene que sintetizar los datos obtenidos para formular un diagnóstico coherente y las recomendaciones para el tratamiento,  si es el caso. El clínico debe analizar la conducta de la persona a lo largo del continuo del uso de sustancias, es decir, desde el uso no patológico, colocado en el extremo bajo, pasando por el abuso medio, hasta la dependencia en el extremo alto. Un esquema universalmente reconocido y manejado son los criterios del DSM-IV, los cuales resuelven la tarea diagnóstica mediante el proceso de eliminación.  Primero, el clínico determina si las conductas descritas cumplen con  los criterios para diagnosticar la dependencia de sustancias. Si no fuera así, se determina si se puede diagnosticar abuso de sustancias.  Si las conductas no pertenecen  a las dos categorías anteriores, por eliminación, caen en la categoría del uso no patológico.

Bibliografía

Barriguete, A. (1996). Lo que el vino se llevó. Editorial Diana, S.A. de C.V.: México.

Isaac, C. (1998). Alma húmeda. Una Fábula. Ediciones Zarebska, S.A. de .V.: México.

Kernberg, O.E. (1995). Psicoterapia psicodinámica del paciente limítrofe. Editorial Planeta Mexicana, S.A. de C.V.: México, D.F.

Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales, DSM-IV (1995). Masson, S.A.: España.

Rodriguez Piedrabuena, A. (1996). ¿Por qué nos drogamos? Del poder y otras Adicciones. Estudio psicoanalítico. Biblioteca Nueva: Madrid.

Washton, A.M. (1989). La adicción a la cocaína. Tratamiento, recuperación y prevención. Editorial Paidós: Barcelona, España.