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Fases
en el tratamiento de las adicciones
Dra. Elke Kort (kort@servidor.unam.mx)
El método de psicoterapia
con enfoque integral para pacientes adictos, se puede
dividir en tres fases. La fase 1 del tratamiento
comprende la evaluación exhaustiva y el contrato
terapéutico para alcanzar la abstinencia de las
sustancias. La fase 2 es el periodo de recuperación
temprana (sobriedad) y la fase 3 la recuperación
avanzada. Aunque las fases se pueden ver por pasos y en
secuencia, es importante tener presente, que cada
individuo progresa a un ritmo distinto, con base en su
historia individual. Por eso, la actitud terapéutica
necesita ser flexible, de acuerdo con las necesidades
del paciente y de su fuerza yoica. Para fines de este
trabajo, se describe con mayor detalle las fases 1 y 2
y de la siguientes fase se mencionan los elementos
claves. Para profundizar sobre el tema se recomienda la
lectura de la obra de Kaufmann, E. (1994).
Fase 1 del tratamiento
Evaluación
La evaluación empieza con la
entrevista diagnóstica. Con base en los datos obtenidos,
se trata lograr que el paciente se comprometa con un
tratamiento apropiado y funcional. Durante cualquier
tratamiento psicoterapéutico, la evaluación es un
proceso continuo. Con el paciente adicto hay que
revalorar continuamente no solo su situación
psicológica, sino sobretodo el compromiso con la
abstinencia.
Como primer paso se determina la
naturaleza y el alcance del uso de sustancias, el
aspecto médico y psicológico; secuelas psicológicas
directas e indirectas (brote psicótico, ideas e intentos
suicidas, violencia, etc.). Se evalúan las
circunstancias del consumo, su significado psicosocial y
psicodinámico. Se explora la motivación para el
tratamiento, el por qué la búsqueda de ayuda en este
momento preciso; experiencias previas de tratamiento
(programa de Doce Pasos, psicoterapia, farmacoterapia,
recaídas). Se averiguan posibles indicadores para
recaídas (conductas compulsivas sin sustancias, como
juego, sexualidad promiscua, bulimia, ejercicio extremo,
violencia, automutilaciones, etc.).
Examinar cómo obtiene el paciente el
dinero para drogarse da muchas pistas, por ejemplo,
cuando menciona actividades que pueden sugerir una
personalidad antisocial, o ser francamente de alto
riesgo y autodestructivas. Un contexto familiar de
consumo habitual de sustancias, implica mayor severidad
de la enfermedad. También se examinan las relaciones
sociales para saber si el ambiente de amigos, conocidos
y compañeros de trabajo es de consumo y si existe alguna
red de apoyo de personas no consumidoras.
Se evalúa la psicopatología, los
mecanismos de defensa y los desórdenes de personalidad.
Se necesitan evaluar las consecuencias en situaciones
específicas (empleo, relaciones familiares, divorcio,
problemas financieros y legales, etc. ). Cuando el
paciente esta instalado en la negación masiva y no
relaciona las circunstancias desafortunadas de su vida
con el abuso de sustancias, la confrontación tiene que
ser gradual. Se puede empezar con: ¿Cómo usa el
alcohol? ¿Cómo afecta su uso de drogas a usted y a los
que están cerca de usted?
Se evalúan las secuelas médicas y sus
complicaciones. Se utilizan estos datos para confrontar
a los pacientes resistentes con la necesidad del
tratamiento. Se le exige que acepte el tratamiento
médico indicado para las complicaciones, como
hipertensión, anemia, sífilis, hepatitis, SIDA. Todo lo
relacionado con el tratamiento médico se vuelve también
parte del contrato terapéutico.
Motivación para la abstinencia y el
tratamiento
Es interesante recordar que
durante los últimos 15 años los psicoterapeutas que
trabajan con pacientes adictos, han insistido cada vez
más en la abstinencia como pre-requisito para la
psicoterapia. Por eso, desde la evaluación se transmite
al paciente la idea de que un tratamiento exitoso
requiere que elija un método para reforzar su
abstinencia. El clínico que está convencido que el
programa de los Doce Pasos es el mejor método y al
alcance del paciente en su comunidad, se lo debe de
decir. Cuando fallan todos los métodos motivacionales,
el paciente resistente puede ser candidato para una
intervención formal.
Para la intervención se
utiliza una técnica desarrollada en el Johnson Institute
en Minneapolis, Minnesota. Se lleva acabo a través y con
los miembros de la familia, siguiendo un esquema firme,
en el que se manifiesta la preocupación de manera
afectuosa e incluye la puesta de límites y consecuencias
si el adicto se niega a entrar en un tratamiento. A
veces se invita a participar a una persona ajena a la
familia, por ejemplo al jefe del adicto. Esta presencia
y su apoyo concreto pueden llegar a ser suficientes para
que la persona acepte y busque tratamiento.
Se ha evaluado que adictos que entran
a un tratamiento con motivación externa pueden
terminarlo igual o mejor que pacientes que mencionan
motivación interna. Esta contradicción no apoya a los
terapeutas que dicen, que es imposible tratar a adictos
que no tengan una motivación intrínseca.
Desintoxicación
La desintoxicación y la
estabilización durante por los menos algunos días debe
llevarse acabo en un contexto hospitalario.
Lograr la abstinencia
En un programa de
tratamiento basado en el modelo Minnesota se da la
orientación intensiva y la estabilización que requiere
el paciente al inicio de su recuperación. Establecer el
método para no consumir sustancias es condición para
poder hacer un contrato terapéutico. No se pide un
compromiso de por vida, más bien se recomienda el
enfoque del “solo por hoy”. Así, el paciente se
compromete mantener la abstinencia por un solo día, pero
lo renueve diariamente, usando los principios básicos
del programa de los Doce Pasos.
Tratamiento de desórdenes psiquiátricos y
déficit cognitivo
El tratamiento farmacológico
de enfermedades psiquiátricas primarias (desorden
bipolar) es muchas veces tan esencial como la
abstinencia de drogas y de alcohol. Déficits y
consecuencias cognitivas pueden desaparecer cuando se
dejan de consumir las sustancias. La mejoría más rápido
suele ocurrir durante las primeras 3 o 4 semanas. Sin
embargo, el regreso máximo de todas las funciones puede
tardar años. Problemas agudos como intentos de suicidio
y alucinaciones requieren de evaluación y tratamiento
inmediato.
Desarrollo del contrato terapéutico
El contrato no es un
contrato firmado por el paciente. El terapeuta necesita
estructurarlo cómo si fuera un contrato escrito, para
tenerlo presente como herramienta terapéutica durante el
proceso de terapia. El paciente y los familiares deben
estar de acuerdo con los elementos del contrato ,
después de haber explicado y entendido su sentido para
el tratamiento. A continuación se mencionan los
elementos fundamentales para un contrato terapéutico:
1.
Acuerdo
sobre cuándo, dónde y cómo llevar acabo la
desintoxicación (si no se ha hecho).
2.
Acuerdo
sobre cuál será el método para mantener la abstinencia
después de la desintoxicación. Se pide la autorización
al paciente para realizar pruebas de orina de manera
azarosa.
3.
Acuerdo
para atender las condiciones psiquiátricas (Eje I) o
médicas (Eje III), por ejemplo tratamiento para el
desorden bipolar; plan para tratamiento de epilepsia o
diabetes; tratamientos indicados con medicamentos no
adictivos.
4.
Acuerdo
sobre la participación de la familia en el tratamiento
(Al-Anon).
5.
Acuerdo
sobre la participación de la familia en un programa
educativo sobre el efecto de las drogas, el concepto de
enfermedad, prevención de recaídas, etc.
6.
Acuerdo
cómo organizar un “ambiente cotidiano” libre de drogas.
Nota: Al fallar en cumplir estas
condiciones y colaborar, será imposible tratar al
paciente en el consultorio.
Final de la Fase 1
La fase 1 termina para el
paciente cuando no ha consumido sustancias por dos o
tres semanas. Además cuando ha tenido la oportunidad de
cumplir con el contrato. Los pacientes que han estado en
un programa intensivo terminan esta fase cuando se
gradúan del programa estructurado, con aprox. cinco
semanas de abstinencia de drogas y alcohol.
Fase 2 del Tratamiento
La fase 2 inicia una vez
acordado el contrato terapéutico. El foco inicial y
principal son las estrategias y métodos para mantenerse
libre de drogas y alcohol. De aquí hasta cumplir
aproximadamente dos años en psicoterapia, el énfasis es
en un trabajo bastante directivo, de apoyo, con técnicas
cognitivo-conductuales, mucho más enfocado a la
seguridad y al control, que a los procesos dinámicos
profundos. En esta fase, los pacientes empiezan a
desarrollar su autocuidado, la autoprotección para
evitar caer en conductas autodestructivas y sobretodo,
en el uso de sustancias.
Sin embargo, tener en mente la técnica
psicodinámica ayuda, ya que siempre están presentes las
conductas transferenciales, motivaciones inconscientes,
acting out, sueños, fantasías y actitudes cotidianas
maladaptativas. Durante esta fase se despiertan
respuestas contratransferenciales poderosas y el
terapeuta necesita reconocerlas para manejarlas y
usarlas en beneficio del tratamiento. Sobre el manejo
de aspectos contratransferenciales en situaciones
terapéuticas específicas se refiere a un trabajo sobre
este tema de la autora (Kort, Elke, 1995).
Hay aspectos psicodinámicos
centrales que se relacionan con la pérdida de control.
Trabajar con ellos, cuando aparecen en la superficie,
refuerza la alianza terapéutica, sostiene el trabajo,
sin desmerecer el tema de la sobriedad. Se nombran los
siguientes: estados afectivos negativos; eventos
traumáticos, rasgos de personalidad, duelos no
resueltos, detención en el desarrollo y negación
persistente; aspectos sexuales, problemas de
codependencia y aspectos psicodinámicos de la recaída.
Recaídas se definen aquí como un periodo de uso de más
de 24 horas, un episodio largo y destructivo e incluye
el regreso a la negación ; resbalón (slip) es el uso
breve, menos de 24 horas, un episodio seguido por el
regreso a la sobriedad y al cumplimiento con el
contrato terapéutico y/o programa.
Estrategias cognitivo-conductuales para
mantener la sobriedad
Mantener la sobriedad es la
meta terapéutica durante la recuperación temprana. Se
han descrito cinco pasos esenciales para la abstinencia
de la cocaína, aunque son válidos para toda clase de
adicciones:
1.
Educar
sobre el rol de factores condicionantes que producen las
recaídas. Identificar situaciones indirectas externas y
sentimientos internos que disparan el deseo vehemente (craving)
de consumir droga/alcohol. Desarrollar un plan de acción
para evitarlas.
2.
Establecer una red de apoyo, una estructura diaria y
rituales alternativos como sustitutos del uso de
sustancias y actividades relacionadas.
3.
Desarrollar un plan de acción para
manejar impulsos y el craving.
4.
Formular
estrategias para evitar el abandono prematuro del
tratamiento.
Los factores desencadenantes
suelen darse en cadena, identificables de la siguiente
manera:
1.
Se genera
estrés por cambios negativos o positivos en eventos de
la vida.
2.
El estrés
activa pensamientos negativos o positivos, estados de
ánimo y sentimientos.
3.
Hay
incapacidad para tolerar estos sentimientos, resultan en
confusión, irritabilidad, depresión, discusión o estados
hipomaniácos.
4.
Impotencia, reacciones impulsivas y excesivas,
respuestas imprudentes que perpetúan y exacerban los
problemas.
5.
Negación
de la seriedad de los problemas, falla en reconocer las
herramientas para la recuperación, o uso de manera
incongruente o simulado.
6.
Abandono
del grupo y de la terapia.
7.
Los
problemas escalan, soluciones maladaptativas empeoran
los problemas (por ejemplo, sustituir el alcohol o las
anfetaminas por cocaína, sexualidad compulsiva, gastos
excesivos, etc.).
8.
La
persona se siente incapaz de manejarse a si misma.
9.
Preocupación y deseo aumentan, la droga aparece como
única solución para sentir alivio.
10.
Aislamiento, alejamiento de la red de apoyo,
frustración, desesperación, preocupación obsesiva por
las sustancias.
11.
Craving irresistible. Se usan una o más
sustancias. El círculo se cierra.
Esta progresión se puede
detener rápidamente cuando la persona se mueve entre los
puntos 1 y 6, ya sea en el grupo o en terapia. Más
difícil resulta detener la escalada entre los puntos 7 y
9. Llegando al punto 10, a lo mejor el internamiento se
vuelve necesario para evitar la recaída. El deseo
psicológico (craving) por la coca es muy poderoso,
fácilmente se dispara con un mínimo de estímulo y
provoca la recaída.
Se han dividido los
“disparadores” (estímulos) en tres tipos:
1.
Los que
deben ser evitados desde un principio (otros adictos,
dealers, bares).
2.
Los que
no se pueden evitar (pérdidas, muertes, calmantes
médicos, estrés, depresión, enojo).
3.
Los que
se deben de evitar al inicio, pero empezar a manejar en
algún momento (sexo, relaciones íntimas, cambios por el
ciclo vital, cambio a situaciones mas demandantes en el
trabajo, etc.).
El papel del terapeuta en la fase 2
El paciente aprende a
comprender y expresar apropiadamente sus emociones. Se
le ayuda a saber cómo nombrar a sus afectos, a
explicarlos para desarrollar la función observadora del
yo. Se enseña cómo entender los afectos como señales y
cómo tolerar los dolorosos. La fase 2 del tratamiento se
centra en la comprensión y expresión de sentimientos y
se mantiene el énfasis en el alejamiento de los
disparadores del tipo 1. En esta fase se recomienda
esperar el año de sobriedad/terapia, antes de hacer
cambios importantes en la vida.
Conforme progresa en la fase 2, el
paciente empieza a moverse de los controles conductuales
externos hacia la internalización. Aprende a reconocer
la ansiedad y otros estados internos de malestar y a
reflexionar antes de actuar. Al principio los pacientes
recurren a utilizar los lemas de AA de manera
automática, después pasan a un examen más crítico de sí
mismos, a insights individualizados y reacciones más
sofisticadas para manejar las situaciones de su vida y
controlar sus conductas. El terapeuta apoya inicialmente
la búsqueda de múltiples objetos de dependencia. Esta
dependencia no se analiza hasta que la sobriedad esté
asegurada. Se elabora la transferencia con otros, antes
que la transferencia con el terapeuta (por ejemplo,
imagen escindida del padrino: salvador divino o tirano
terrible).
También existe la meta de sustituir
actividades por conductas que mantengan la sobriedad.
Objetos y conductas sustitutas que sean menos
destructivos son útiles y no deberían ser confrontadas
(dependencia de la nicotina se tolera, ya que la
irritabilidad y el craving puede llevar a buscar la
droga/alcohol). El terapeuta debe sugerir que el
paciente realice actividades alternativas, como
ejercicio regular, actividades creativas y recreativas,
de aprendizaje, etc. Esto no solo minimiza las pérdidas
(droga, amistades, actividades relacionadas) sino apoya
la búsqueda de una vida más sana en general. Durante
esta fase, no se confrontan las defensas demasiado
pronto, ni tampoco se remueven prematuramente. Las
intervenciones terapéuticas que serán apropiadas más
tarde, pueden resultar inapropiadas durante la fase
inicial de sobriedad.
Trabajar conflictos intrapsíquicos
desde el enfoque dinámico puede ayudar al paciente a
acercarse a los planteamientos de los principios de
Alcohólicos Anónimos (AA). Por ejemplo, conflictos no
resueltos sobre temas como omnipotencia, narcisismo,
poder, control o dependencia pueden estar en el fondo,
cuando un paciente que asiste a AA no obtiene un padrino
o no aproveche lo que le puede ofrecer el grupo. La
terapia psicodinámica de estos conflictos puede ayudar
al paciente a aceptar los principios y la práctica de
los grupos con menor resistencia. Ball, S.A. y otros
(1996) publicaron un interesante artículo donde parten
de las aportaciones de Margaret Mahler y cols.,
Describen como en las diferentes fases de la
psicoterapia con el adicto se dan las transiciones que
se pueden observar en el desarrollo psicológico
infantil, desde una base segura hasta la ejercitación
y exploración autónoma del mundo. Para revisar cómo se
entienden y complementan los aspectos terapéuticos con
el trabajo de los Doce Pasos en la fase 2 del
tratamiento, se refiere al excelente trabajo de Kaufman,
E., mencionado en la bibliografía de este trabajo.
Fase 3 del Tratamiento: Recuperación
avanzada (Intimidad y Autonomía)
Brevemente se menciona, que
en esta fase avanzada se cambian las técnicas
cognitiva-conductuales por la psicoterapia de
orientación dinámica para trabajar hacia cambios más
profundos de la personalidad. Esto puede significar un
cambio de terapeuta. El objetivo principal en esta fase
es ayudar a que el paciente alcance relaciones íntimas y
pueda funcionar de manera independiente ya no fusionado.
Mientras se mantenga el énfasis en la sobriedad, se
puede trabajar con distintas técnicas psicodinámicas, o
con la integración de estas. Sin embargo, es importante
recordar que cualquier enfoque requiere de
modificaciones para trabajar de manera más interactiva
que tradicional y neutral. Se sugiere revisar el libro
de Kernberg, O.E. y cols. (1995) sobre la psicoterapia
psicodinámica del paciente limítrofe, ya que sus
recomendaciones son aplicables al trabajo con pacientes
adictos en esta fase de recuperación.
Bibliografía
Ball, S.A., Legow, N.E. (1996) Attachment
Theory as a Working Model for the Therapist
Transitioning from Early to Later
Rocovery Sustance Abuse Treatment. Am J Drug
Alcohol Abuse. 22 (4), 533-547.
Kaufman, E. (1994). Psychotherapy of
Addicted Persons. The Guilford Press: New York.
Kernberg, O.E. (1995). Psicoterapia
psicodinámica del paciente limítrofe. Editorial Planeta
Mexicana, S.A. de C.V.: México, D.F.
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