Terapia individual con el paciente adicto a sustancias

Dra. Elke Kort  (kort@servidor.unam.mx)

Introducción

   El trabajo terapéutico con el adicto en el consultorio es un reto tanto para el paciente como para el terapeuta. La decisión, bajo qué condiciones aceptar al paciente en tratamiento, depende de la postura que adopte el clínico y actualmente, los terapeutas suelen tener dos (Washton, A.M., 1995). Unos consideran requisito, que el paciente esté altamente motivado, dispuesto a cooperar y dejar de consumir cualquier sustancia antes de iniciar el tratamiento.

     Desde la otra postura, no se exige al paciente al inicio del tratamiento la abstinencia completa. Esto significa, que antes de un tratamiento formal, el terapeuta hace una labor preparatoria legítima y valiosa, que consiste en clarificar la ambivalencia y la resistencia del adicto al compromiso y a la sobriedad.  Se basa en el  razonamiento, que una persona que pide ayuda por su adicción merece ser atendida con genuina aceptación de manera no punitiva, con una actitud libre de juicio. Por lo tanto,  se convierte en tarea terapéutica inicial, dirigirse explícitamente a la ambivalencia de vivir sin la droga. Los aspectos a tratar incluyen el miedo a abandonar la sustancia, el duelo por la pérdida, la pérdida de la identidad, encontrar una nueva manera de vivir y establecer metas realistas para el futuro. Se pretende que la persona se sienta entendida y lo suficientemente segura antes de emprender un tratamiento. Si no deja de consumir la sustancia inmediatamente, se planea la abstinencia como meta hacia la cual trabajar. Desde luego, esto no quiere decir, que las eventualidades no sean previstas o que el uso de sustancias sea tolerado sin límite.  Explícitamente debe haber plazos que venzan y estrategias claras a seguir.

    Una vez establecida una alianza de trabajo, de mutuo acuerdo se desarrolla el plan a seguir, el contrato terapéutico.  Por ejemplo, cuando  dentro de un plazo acordado, el paciente no puede dejar la droga, aunque participe en un grupo de autoayuda (AA/NA), se compromete  a asistir a un programa de rehabilitación en una clínica. Una vez concluida su estancia, podrá regresar a terapia para trabajar en la siguiente fase de su recuperación.

La resistencia

   Los pacientes adictos se describen como resistentes. Aunque esto tiene un significado distinto para cada persona  generalmente se dice, sin dar ninguna explicación en función de la historia individual. Desafortunadamente suele llevar implícito un juicio negativo.  Para la  terapia es fundamental preguntarse, cómo hacer para trabajar con la resistencia y no  en contra de ella. Washton, A.M. (1995) resalta que es importante tener estrategias claras. Si no, a mayor fuerza del terapeuta en contra las drogas, mayor resistencia del paciente,  con el riesgo que se compacte la adicción. Desde luego, el terapeuta aboga por la sobriedad y todo el mundo, incluyendo al paciente, lo sabe. De hecho, por eso viene a buscar ayuda.

     A continuación se describen  cinco estrategias propuestas por  Washton, A.M. (1995) para vencer dificultades terapéuticas en el manejo de la resistencia:

1.      Es importante que el terapeuta recuerde, que el paciente sintió efectivamente  alguna vez, que drogarse le era útil, necesario  o bueno.  Esto es un tema a hablar con el paciente.  Se necesita entablar la discusión  que permita ver ambos polos de sus experiencias.  Se debe personalizar, ubicar las vivencias en el contexto de vida de cada adicto.

2.      Por todos los medios el terapeuta debe evitar caer en disputas. Por ejemplo, cuando el paciente dice: No soy alcohólico.  El terapeuta podría contestar: Quizás no lo sea, hablemos de lo que lo trajo conmigo.

3.      El terapeuta debe aliarse a la resistencia. Cuando se va del lado del argumento del paciente, este podrá cambiarse al lado que queda libre. Frecuentemente, así sorprende al paciente y logra que escuche. El terapeuta debe cuidar  que no suene sarcástico, manipulador o artificial.

4.      Hacer el conflicto explícito y consciente, lo que otros autores llaman crear una disonancia cognitiva  o poner a la luz contradicciones.  Se trata obtener  conciencia sobre cómo la adicción interfiere con planes  y deseos. Por ejemplo,  al hablar sobre ellos y  el futuro y cómo se lograrían, el paciente puede llegar a relacionar los fracasos del pasado con la adicción. Esto ayuda a verbalizar cómo las drogas crean problemas en la vida y a reconocer lo que se negó anteriormente.

5.      Reconocer dónde está ubicado el paciente. Así se evita discutir y diagnosticar. Cuando el paciente llega a la sesión a hablar de su soledad, que lo hable. Tanto el paciente como el terapeuta llegarán a hablar de la droga, pero es útil empezar con lo que el paciente siente como importante y trabajar desde allí.  Es terrible sentirse solo, tener problemas en el trabajo y la meta de la terapia es mejorar todo esto. El terapeuta puede aceptar esta meta y sugerir al paciente a asomarse a lo que esta pasando para entender si lo que está sucediendo eterniza las dificultades.

El inicio del tratamiento

Consideraciones generales

   Existe consenso entre los clínicos e investigadores, que los enfoques psicoterapéuticos psicodinámicos, para ser efectivos en el tratamiento del adicto en su primera fase de recuperación, requieren de modificaciones sustanciales y de integración con otras técnicas.  Se recomienda la revisión del capítulo de  Zweben en la obra de Washton, A.M. (1995), donde describe con detalle cómo los clínicos modifican sus técnicas y las combinan con otros elementos del tratamiento.   De esto es un ejemplo la combinación entre la participación con el programa de los Doce Pasos (Alcohólicos Anónimos) y el trabajo terapéutico con técnicas orientadas al insight  psicodinámico. Otra aportación son los  estudios realizados por Woody y cols. (1983) y Resnick y cols. (1981) que documentan cómo los métodos psicoterapéuticos  benefician también  a los pacientes adictos que reciben tratamiento farmacólogico.

   Otro desarrollo, que enfatiza la importancia de la psicoterapia en el tratamiento de adictos, es la atención dirigida a las necesidades de los pacientes con diagnóstico dual. Los programas de tratamiento como el modelo Minnesota no fueron planeados para  pacientes adictos con psicopatología coexistente. La psicoterapia puede apoyar considerablemente el tratamiento de los desórdenes agudos concomitantes del Eje I (DSM-IV) y del Eje II, que son frecuentes en esta población.

Consideraciones específicas

   Cuando un paciente acepta que necesita ayuda, hay que pensar un plan de tratamiento que provoque resistencia mínima y tenga probabilidades máximas de éxito (Washton, A.M., 1995). Para eso, el terapeuta toma en cuenta que los grupos son muy recomendables,  que la terapia individual es buena, el trabajo con la familia es importante y el compromiso con un programa de los Doce Pasos (AA/NA) esencial.  Pero es igualmente importante, escuchar al paciente y entender cuáles son sus sentimientos o deseos. Algunos pacientes están dispuestos a entrar al programa de abstinencia total, otros no. Hay que hablarlo. Se inician sesiones individuales donde el paciente puede hablar sobre sus sentimientos acerca del ingreso a un grupo.

   Hay terapeutas que despiden al paciente que no accede a cooperar de lleno en el programa completo. Los pacientes adictos esperan esta reacción e incluso tratan de provocarla. Están acostumbrados a ser tratados como niños malos en problemas,  que no cooperan. El autoconcepto negativo y la creencia de ser básicamente malos, hacen que esperan el castigo. Abandono, rechazo y censura son las vivencias conocidas. Cuando, en cambio, se propone al paciente que antes que nada se le va a ayudar a identificar sus miedos para que después pueda participar de manera constructiva en su plan de tratamiento, él ayudar, para que se le pueda ayudar, esto suele ser una experiencia nueva. El terapeuta necesita encontrar el equilibrio entre ser demasiado y suficientemente  directivo,  para propiciar y guiar el inicio del proceso.  Como terapeuta con algo de experiencia se sabe lo que funciona. Al paciente se le dan sugerencias que se explican y a partir de un acuerdo se propone un plan. La necesidad y razón para hacerlo así,  parecen obvios, sin embargo, no siempre se hace y desafortunadamente pacientes potenciales pierden un tratamiento por falta de una preparación inteligente por parte del clínico  que respete sus limitaciones.

   Un punto difícil es la abstinencia total e inmediata. Una postura sensata y basada en experiencia clínica y de investigación (Washton, A.M., 1995) es la que permite que la persona, antes de iniciar el proceso terapéutico formal, encuentre su propio camino a la sobriedad (dentro de límites razonables y desde luego, sin arriesgar la salud o la seguridad). Los terapeutas pueden negociar un periodo de abstinencia a prueba, bajar el consumo, moderar, etc. Por ejemplo, si alguien está convencido que puede beber de manera moderada, el terapeuta puede sugerir que haga la prueba, pero  que se observe y  que traiga sus experiencias a la siguiente sesión. Entrar en una discusión probablemente haga que se pierda al paciente que se trata de motivar. Esto es distinto a defender el beber controlado. Es una manera de ayudar al paciente a convencerse, motivarse para iniciar el tratamiento. No se ignora el consumo de sustancias durante el periodo a prueba. Explícitamente se hace tema a discutir, se habla sobre qué se siente al no usar y las consecuencias al usar.

    La manifestación de la ambivalencia es otro aspecto al que debe adelantarse el terapeuta, sobretodo cuando está frente a un paciente que esta de acuerdo en todo.  Posiblemente no regrese.  Pedir al paciente que hable sobre sus dudas como algo razonable y normal, que se espera y acepta,  ayuda a que el paciente no actúe y se aleje.

   Otra parte del proceso es la anticipación del duelo. Hay múltiples pérdidas, como la droga y sus efectos, los amigos, las actividades, la identidad como alguien que se droga y toma.  Las pérdidas hay que reconocerlas y elaborar el duelo. Al anticiparlo y hablarlo se puede incrementar la motivación y disposición al tratamiento. Hay que recordar que la primera fase del duelo es la negación,  que a la vez, es la defensa primaria del adicto.  Aquí el terapeuta debe mantener el equilibrio delicado entre ayudar al paciente a manejar la negación como parte de cualquier experiencia de duelo y simultáneamente confrontar la negación con la que defiende  el uso de sustancias y sus consecuencias.

    Frecuentemente, los adictos tienen un pensamiento aterrador acerca de su identidad. Si ya no soy adicto ¿quién seré o quién soy?  Existe un miedo interno tremendo, que hacia afuera se maneja con grandiosidad defensiva. Muchos se han sentido fracasados durante toda su vida, sufren por el sentido narcisista de  vacío, de un sentido del self vulnerable y han establecido una identidad a través de la adicción. Por eso hay una gran resistencia a cambiar.

   Se termina este apartado con la siguiente reflexión: Sesiones terapéuticas en general,  suelen  iniciar con el tema que trae el paciente. Por alguna razón,  cuando se trata del paciente adicto, esto se vuelve excepción. Parece que el terapeuta se siente ante una emergencia. Consumir drogas es una conducta que amenaza la vida. El terapeuta la quiere parar,  se le ha enseñado, y piensa, que si no la confronta e interviene inmediatamente, algo hace mal. Pensándolo un poco, parece que esta actitud no solo se relaciona con el fenómeno clínico en sí, sino con dificultades del terapeuta, como el manejo de la contratransferencia, el miedo a la adicción y  también la necesidad de control y castigo.

Bibliografía

Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales, DSM-IV (1995). Masson, S.A.: España.

Resnick, R.B., Washton, A.M., & Stone-Washton, N. (1981). Psychotherapy and naltrexone on opioid dependence. In L.S.Harris (Ed.), Problems of drug dependence, 1980  (NIDA Research Monograph No. 34, pp. 109-115). Rockville, MD: National Institute on Drug Abuse.

Washton, A.M. (1989). La adicción a la cocaína. Tratamiento, recuperación y prevención. Editorial Paidós: Barcelona, España.

Washton, A.M. (1995). Psychotherapy and Substance Abuse. A Practitioner´s Handbook. The Guilford Press: New York.

Woody, G.E., Luborsky, L., McLellan, A.T., & O´Brien, C.P. (1983). Psychotherapy for opiate addicts: Does it help? Archives of General Psychiatry, 40, 639-645.