Un Modelo de tratamiento para la dependencia de alcohol y drogas

Dra. Elke KORT * (kort@servidor.unam.mx)

   Hoy en día, el contacto con el problema de la adicción al alcohol y otras drogas no le es ajeno prácticamente a ningún profesionista, ya sean trabajadores sociales, maestros, psicólogos, médicos, abogados, políticos, comunicadores ni tampoco a los ciudadanos conscientes del mundo en el que viven.

   Las dificultades en el tratamiento del individuo con dependencia de sustancias son complejas. Buscar estrategias de tratamiento y evaluarlas requiere de la colaboración interdisciplinaria. Se ha visto la necesidad de estructurar programas integrales donde se trabaja de manera multidisciplinaria, con atención individual, grupal y ambiental. El aprendizaje mediante el intercambio de experiencias lleva a cuestionar, modificar y enriquecer distintos modelos. Uno solo no encontrará la solución al tratamiento de la adicción, es necesario el esfuerzo de muchos. Así como no se necesita ayudar a un individuo solo, sino a muchos en conjunto, donde cada uno tiene distintas características, necesidades, carencias y fortalezas.

   En este artículo presentaré la historia y la filosofía de un modelo de tratamiento,  que desde hace cincuenta años ha servido como fundamento para estructurar un gran número de programas en los USA y otros lugares del mundo. Inicialmente fue un programa de atención para alcoholismo, pero muy pronto se propuso también como tratamiento para el abuso y la dependencia de drogas.  En la República Mexicana existen algunos centros de rehabilitación cuyo programa, con ciertas modificaciones y adaptaciones idiosincrásicas, se basa en el llamado Modelo Minnesota (Anderson, D.J., 1981), entre ellos Clínica Cantú en Cuernavaca/Morelos, Monte Fénix en México, D.F., Oceánica y recientemente Mansión de Amor en Mazatlán Sinaloa.

   Se recomienda dos lecturas publicadas en México, D.F. una por Barriguete, A. (1996) sobre la psicodinamia del alcoholismo y la otra por Isaac, C. (1998) que es una historia personal sobre la experiencia de un internamiento en un centro de desintoxicación.

Origen

   Antes de la década de los cincuenta, solo existía un periodo breve de desintoxicación médica  y/o el ingreso a un hospital psiquiátrico como atención para el alcohólico. Además se carecía de  recursos materiales, había pocos profesionales que querían trabajar y menos estaban entrenados para ayudar a los alcohólicos.

   El modelo de tratamiento surgió de la llamada "Experiencia Minnesota". Entre 1948 y 1950 se fundaron tres centros pioneros de tratamiento de alcohólicos en el Estado de Minnesota, USA (Pioneer House, Hazelden y Willmar State Hospital) que desde entonces han continuado con un trabajo clínico sistemático para desarrollar y revisar este modelo integral de atención al adicto y a su familia.

    Desde un inicio, la Fundación Hazelden se ha distinguido por la divulgación de investigaciones y observaciones del trabajo clínico, así como por la enseñanza y la publicación de literatura relevante en el campo de las adicciones en el mundo de habla inglesa y hispana. La "Experiencia Minnesota" partió de conceptos nuevos y cruciales, creando una verdadera filosofía de intervención, radical, controvertida en aquella época y cuestionada como viable y practicable. Los nuevos supuestos básicos fueron los siguientes:

Signos y síntomas del alcoholismo

   Un problema fue y también lo sigue siendo hoy, que la mayoría de la gente niega la existencia del alcoholismo. Desde luego lo hace el alcohólico y entre otros, los médicos, los amigos y los familiares, por lo menos durante un periodo prolongado. Para identificar el problema existen signos y síntomas casi idénticos, independientemente de características demográficas, de personalidad y de heterogeneidad socio-cultural de las personas. Se unificaron los criterios diagnósticos y se puntualizó que todos los alcohólicos beben con exceso, no importando su estilo de beber, sus personalidades y la clase social a la que pertenecen. Además, todas las personas suelen tener consecuencias dañinas por su manera de beber y la mayoría continúa haciéndolo por años, a pesar de que su vida se complique y empobrezca en calidad.

El alcoholismo como enfermedad

   En 1978 se envió desde Minnesota un documento de apoyo técnico al Congreso de los Estados Unidos (Reunión sobre Alcohól y Salud) en el cual se planteó la hipótesis de que el alcoholismo es, de alguna manera, una enfermedad. Desde entonces y hasta ahora, la falta de control sobre la conducta del beber y la dependencia patológica a pesar de sus efectos negativos, ha fundamentado la hipótesis de que el alcoholismo es una enfermedad.

El enfermo no es culpable

   En aquel tiempo, a pesar de no poder establecer una relación entre el alcoholismo y alguna condición física o psiquiátrica, se planteó que debería haber congruencia entre considerar el alcoholismo una enfermedad y no responsabilizar a la persona de ésta. La implicación terapéutica de este planteamiento ha sido fundamental para el Modelo Minnesota. 

El alcoholismo como enfermedad multifacética

   Muy pronto se vio, a través de la experiencia mediante ensayo y error, que para establecer estrategias efectivas de tratamiento, no se puede ignorar la complejidad de efectos patológicos que acompañan al alcoholismo. Pero es fundamental trabajar primero con la adicción. Si no, se pierde la recuperación de trastornos psiquiátricos o la modificación lograda de problemas sociales y/o físicos. Y a la inversa, ayudar a alguien a aceptar y afrontar realista y honestamente el alcoholismo y no ayudarle a manejar otros problemas vitales agobiantes, resultaría en un fracaso. Las consecuencias asociadas con el alcoholismo se agruparon como multifacéticas, de índole físico, psicológico, social y espiritual.

El alcoholismo como enfermedad crónica y primaria

   Aunque se ve que el alcohólico en tratamiento requiere de ayuda para resolver problemas que se relacionan con su alcoholismo, lo esencial es el alcoholismo como enfermedad primaria. La hipótesis de que el alcoholismo es una condición independiente, primaria y crónica ha sido muy importante.  Así el tratamiento es la intervención directa sobre el proceso primario. Esta fue una idea radicalmente nueva, sobretodo para los profesionales que aprendieron que el alcoholismo siempre era un síntoma de alguna situación subyacente.

La educación de la comunidad

   No solo el adicto niega su adicción. Casi toda la comunidad lo hace. Ignorantes, la gente suele negar la condición usando los mecanismos mentales que utilizan los adictos. Así, en Minnesota se vio la necesidad de desarrollar programas educativos para la comunidad y los medios de información. Son programas muy divulgados hoy en día. Son educativos y se dirigen fundamentalmente a las familias, a los empleados y patrones de empresas (en México se aplican actualmente en varias empresas). Los programas informativos tienen valor preventivo, crean conciencia, ayudan a reconocer peligros, mitos y actitudes de prejuicio en relación al alcohol y las drogas. Al detectar problemas en la familia, las escuelas y las empresas se puede buscar la ayuda disponible en la comunidad.

El concepto de  la químico-dependencia

   El nombre de químico-dependencia se hizo popular en muchos Estados de la Unión Americana. Dependencia de sustancias es el término equivalente, según el DSM-IV (1995). El concepto es el mismo y fue crucial en el desarrollo del Modelo Minnesota. Desde un inicio, en el Willmar State Hospital se dio tratamiento a alcohólicos y a adictos a narcóticos. Al final de los cincuenta, los centros pioneros de tratamiento recibían cada vez mas pacientes con adicciones "duales". Sobretodo acudían mujeres con dependencia de alcohol y de  medicamentos de prescripción. Las personas con adicción múltiple usan las drogas simultánea- o sucesivamente. Según los creadores del Modelo Minnesota, el tratamiento sirve para ambas clases de adictos, ya que comparten la dependencia química. Para profundizar acerca del tema de las sustancias, sus características y efectos sobre el Sistema Nervioso Central, se recomienda la lectura del libro de divulgación científica de Brailowsky, S. (1995) llamado Las Sustancias de los Sueños.

La Estructura del Programa de Tratamiento

   Las hipótesis resumidas en los párrafos anteriores sirvieron para desarrollar el Modelo Minnesota de manera práctica. En el siguiente apartado se describen los elementos que dan estructura al programa de tratamiento, las estrategias para lograrlo y las fases básicas del tratamiento.

   Hasta ese momento no existía un programa estructurado sino un procedimiento breve con protocolos de desintoxicación médica. Se desarrolló la idea de que el tratamiento debería tener un programa progresivo, igual que se consideraba al alcoholismo una enfermedad progresiva y crónica con distintas fases. Los primeros conceptos para el programa de tratamiento fueron los siguientes:

El cuidado

   Se decidió que el foco del modelo de tratamiento sería el cuidado y no la curación. La meta: Ayudar al adicto a aprender a vivir con y manejar su condición crónica.

La Filosofía de Alcohólicos Anónimos

   La filosofía básica del programa adoptó los conceptos del Programa de los Doce Pasos de Alcohólicos Anónimos (AA). La confianza en el valor de AA vino principalmente de una serie de visitas informales a miembros de la comunidad y a destacados líderes de AA en el Estado de Minnesota. El grupo de profesionales no adictos quería conocer y aprender de los miembros de AA su manera de acceder al pensamiento y a la personalidad del adicto.

Comunidad terapéutica

   Se pensó que para lograr las metas terapéuticas, lo mejor sería que los pacientes vivieran en un espacio clínico. Se decidió crear un ambiente totalmente estructurado con una serie de actividades organizada para los pacientes. Se intentaría propiciar cambios conductuales. Una razón para pensar en la conveniencia de un lugar cerrado y controlado era, que el tratamiento sería relativamente corto. Si el programa iba a ser corto, también debería ser intensivo para producir un cambio rápido. El foco sería la intervención directa sobre el proceso primario de la adicción bajo el lema prestado de AA que dice, “donde no hay picazón, no rasque”. La meta sería, desarrollar estrategias para ayudar a cada adicto a modificar el estilo de vida adictivo.

Equipo multidisciplinario

   Ampliando el modelo médico, se empezó con la formación de un grupo con distintos profesionistas del equipo hospitalario psiquiátrico. Se incluyeron médicos, trabajadores sociales, psicólogos, enfermeras, sacerdotes y algunos alcohólicos en recuperación. Estos miembros comprometidos y reconocidos en el grupo de Alcohólicos Anónimos (AA) de la localidad, se integraron al equipo interdisciplinario para actuar como "consejeros". Su tarea iba a consistir en acercarse y acompañar a los pacientes. No sólo eran necesarios para comunicar la filosofía de AA, sino se esperaba que fueran un modelo de recuperación a seguir por los pacientes. Hay propuestas muy claras para la supervisión del trabajo del equipo de origen profesional y para-profesional tan distinto, para garantizar y cuidar el desempeño clínico y ético en beneficio de los pacientes (Powell, D.J., 1993).

Estrategias de Tratamiento

1. Grupo basado en tarea

   La influencia de las estrategias de comunicación en los grupos y las juntas de AA fue clave en el desarrollo del programa. Los consejeros alcohólicos en recuperación sirvieron para llevar los grupos basados en tareas. Identificándose con los pacientes  lograron obtener su confianza para que pudieran dar respuestas abiertas y honestas. La meta de los encuentros de grupo era ayudar a resolver problemas personales y apoyar la toma de decisiones relacionadas directamente con el alcoholismo. Se vio que en un ambiente de grupo, altamente estructurado y orientado hacia una tarea, pocos pacientes pueden evadir su problema primario por mucho tiempo. Como ejemplo, un grupo rápidamente se enfoca a los tópicos críticos relacionados con el alcoholismo, como resentimientos, negación, culpa, grandiosidad y egocentrismo.

2. Grupo de compañeros

   Pronto apareció que algunos pacientes lograron ayudarse mutuamente. Informalmente, se forman subgrupos pequeños no estructurados, sin líder. El descubrimiento que personas enfermas pueden ayudarse mutuamente en algunos aspectos, sin la ayuda profesional, sorprendió mucho. Así, el paciente se emancipó de un relación  tradicional pasiva-dependiente con el profesional. Tomó un rol más activo y comprometido al ayudar a otros. Sin la influencia de los consejeros de AA, posiblemente, no se hubiera hecho el descubrimiento de que cuando un grupo de compañeros en sufrimiento se junta en un ambiente estructurado para compartir sus problemas crónicos y comunes, se dan cambios positivos. Personas que no pueden ayudarse a si mismas, a veces, si pueden ayudarse mutuamente.

3. Conferencias didácticas

   Otra de las influencias valiosas fue aprender del procedimiento de las reuniones de AA en cuanto a sus aspectos  didácticos. En los grupos de autoayuda los miembros viejos les enseñan a los nuevos. Se atienden y escuchan conferencias cortas y explicaciones sobre la comprensión y experiencia muy personal de los Doce Pasos y la enseñanza de AA. Como resultado de este descubrimiento se desarrolló una serie formal de conferencias para los pacientes. De hecho, las conferencias se convirtieron en la columna vertebral del programa. Una de las razones de la efectividad de este enfoque didáctico podría tener que ver con el anonimato protector del aula de conferencias. En este ambiente, los pacientes pueden reconceptualizar su propia situación sin miedo a exponerse ante los pacientes o el equipo profesional y, especialmente, sin miedo a tener que hacer revelaciones personales o vergonzosas.

Las Fases Básicas del Tratamiento

   El tratamiento se puede resumir en términos de un proceso dinámico secuencial o como un programa sistemático de tres fases relacionadas:

1. Aceptar la impotencia ante el alcohol y las drogas

   La primera meta del tratamiento, una vez pasada la desintoxicación y el proceso de evaluación diagnóstica, es ayudar al paciente a admitir y aceptar que es impotente ante el alcohol y/o otras sustancias que alteran el estado de ánimo. En esta fase se le ayuda a aceptar el hecho que su vida se ha vuelto incontrolable (ingobernable) a causa de la adicción. Es el primero de los Doce Pasos de la filosofía de AA y es un intento directivo para tratar romper con la negación.

2. Reconocer la necesidad de cambio

   La segunda meta del tratamiento es ayudar al paciente a reconocer que es crucial para su sobrevivencia cambiar su conducta. En este momento crítico, el equipo profesional necesita transmitir al paciente la convicción de que él tiene la capacidad para hacer cambios. Otro aspecto importante es ayudar al paciente a ver y entender que la estructura del programa, la rutina básica para llevarlo acabo, es el vehículo para posteriormente lograr los cambios. El periodo de internamiento es de tratamiento, la recuperación se logrará después, poniendo en práctico lo que se aprendió en el programa. Se introduce al paciente al grupo de autoayuda (Alcohólicos Anónimos (AA) o Narcóticos Anónimos (NA)) como una herramienta esencial para poder realizar el trabaja de su recuperación.

3. Planear para actuar

   La tercera meta del tratamiento es ayudar al paciente a actuar, tomar decisiones y cambiar las conductas que necesitan ser cambiadas. La meta es apoyar al paciente a empezar a visualizar que podrá y necesitará realizar cambios en su estilo de vida.

Programa Familiar

   En los últimos diez años se reconoció que un programa de rehabilitación completo debe ofrecer ayuda para la familia e incluirla en el tratamiento. Se diseñó un programa familiar, entendiendo como familiar todas las personas significativas y cercanas al adicto ya sean miembros de la familia, amigos, jefes u otros. La razón para dar tratamiento a los familiares es clara, igual que el paciente, la familia necesita modificar actitudes rígidas, repetitivas y respuestas inadecuadas ante la conducta del adicto. La familia aprende cómo centrarse en sus respuestas ante la enfermedad y no en la enfermedad en si. Por lo anterior una de las metas principales es que los familiares dejen de dar las mismas respuestas patológicas que da el adicto.

   El programa se estructura como una experiencia educativa y vivencial. La familia recibe la misma información que el paciente, además se le ayuda a prepararse para cuando el familiar regrese; cómo lograr que su vida no gire alrededor del adicto y cómo desprenderse del alcohol o la drogas y no de la persona. Otro objetivo del programa es ayudar para que la familia deje que el adicto resuelva sus problemas y los demás empiecen a vivir su propia vida. El programa familiar es de corta duración, se suele dar dentro o fuera del centro de tratamiento. Hay conferencias didácticas, sesiones de terapia de grupo donde los participantes comparten sus experiencias. Se fomenta que la familia asista a grupos de autoayuda.

Cuidado Continuo

   El modelo de Minnesota es hizo comprehensivo o integral en el grado que pudo establecer una red de servicios esenciales, donde el tratamiento es parte de un cuidado continuo. El paciente sale del tratamiento preparado para una siguiente fase, con un plan para trabajar en su recuperación. Permanece en contacto para recibir apoyo por parte de una red de atención organizada por el centro de tratamiento. La mayoría de los pacientes regresan directamente a su ambiente anterior, con la recomendación de integrarse al grupo de AA o NA en su localidad. Otros se transfieren a una "casa de medio camino" donde continúan bajo tratamiento, se integran a su vida laboral y algunos se transfieren a atención especializada psicológica o médica. En Minnesota se pudo evaluar que hay una relación directa entre el número de pacientes recuperados y el desarrollo de la extensión de la red del cuidado continuo.

Resumen

   Se presenta el modelo de tratamiento de Minnesota originado en los Estados Unidos en los años cincuenta. Sus planteamientos han servido para desarrollar programas de rehabilitación para alcoholismo y drogas en el mundo y en México.  Se estructura la atmósfera terapéutica para ofrecer el apoyo profesional y la guía necesaria para alcanzar las metas de tratamiento. Es un enfoque integral y multidisciplinario, orientado hacia la abstinencia y basado en los principios de los Doce Pasos. Los principios de Alcohólicos Anónimos (AA) y Narcóticos Anónimos (NA) son fundamentales. El modelo aboga por el concepto enfermedad sin cura, pero con recuperación, siempre y cuando se adhiera a las propuestas del programa. Con el tratamiento se pretende alcanzar dos metas a largo plazo. La primera, la abstinencia de alcohol y/o otras drogas. La segunda, una vida de calidad con salud física y emocional. Para lograr las metas a largo plazo, se trabaja con las metas a corto plazo que son: 1. Ayudar al adicto y a su familia a reconocer la enfermedad y sus consecuencias en su vida. 2. Ayudar a la persona a admitir que necesita ayuda y convencerse que podrá vivir una vida constructiva con la realidad de una enfermedad que no tiene cura. 3. Ayudar a la persona identificar cuáles son las conductas que tiene que cambiar para poder vivir con la enfermedad en una forma positiva y constructiva. 4. Ayudar a la persona a traducir su entendimiento en acción para desarrollar un estilo de vida diferente. El modelo Minnesota incluye un programa de Cuidado Continuo desarrollado y estructurado como red de apoyo para la persona en recuperación.

Referencias

Anderson, D.J. (1981). Perspectives on Treatment. USA:  Hazelden Foundation.

Barriguete, A. (1996). Lo que el vino se llevó. México: Editorial Diana, S.A. de C.V.

Brailowsky, S. (1995). Las Sustancias de los Sueños. México, D.F.: Fondo de Cultura   Económica.

Isaac, C. (1998). Alma Húmeda. Una Fábula. México: Ediciones Zarebska, S.A. deC.V.

Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales, DSM-IV (1995). España:  Masson, S.A.