Distintos niveles profesionales en el trabajo terapéutico en el campo de las adicciones 

Dra. Elke Kort (kort@servidor.unam.mx)

   Como en todos los campos de trabajo, las personas en el área de la rehabilitación de adictos, tienen distintos niveles de formación profesional. Frecuentemente, en instituciones dedicadas al tratamiento de las adicciones, se generan dificultades y desgastes particulares por esta razón. Cuando las autoridades de los centros de rehabilitación no tienen políticas claras y si las tienen no las manejan con congruencia clínica, sino con criterios distintos  (económicos,  con dudas sobre si contratar solo personal rehabilitado, si solo profesionales sin adicciones, cómo justificar sueldos distintos, etc. ) puede haber confusión entre los profesionales.. Invariablemente aparecen   preguntas y dificultades,  a veces menores, otras veces mayores: ¿Quién debe o puede hacer qué y cómo? ¿La experiencia vivencial del personal adicto en recuperación, es más importante que la técnica y el entrenamiento profesional del terapeuta no adicto?  ¿Cuándo y hasta dónde debe participar el adicto en recuperación como terapeuta para-profesional o consejero?

   Revisando los reportes en la literatura pertinente y viviendo la práctica, se consta que ha sido y actualmente sigue siendo complicado, lograr equipos multiprofesionales, donde cada uno pueda trabajar con calidad humana y profesional, a distintos niveles, claramente delimitados en función de la formación y experiencia, sin estrés y lucha por el poder que finalmente resulta en perjuicio del paciente, del mismo terapeuta  (burn-out) y de la institución.

   Hasta ahora, no existe una sola respuesta para el éxito en el trabajo con los adictos, ni desde el punto de vista del tratamiento, ni tampoco desde la conformación del equipo profesional.  Se plantea como ideal  un equipo global, que aprovecha la complementariedad (Vient, L.M., 1973).

   Regresando a lo que originalmente se planteó en las propuestas del modelo Minnesota (Anderson, D.J., 1981; Kort, Elke 1998),  los criterios para seleccionar entre los miembros de la comunidad consejeros o terapeutas para-profesionales  no son complicados. Se  pueden escoger tanto hombres como mujeres.  Se estipula como requisito un mínimo de cinco años de sobriedad continua. El candidato escogido debe ser un miembro activo y respetado en la comunidad de Alcohólicos/Narcóticos Anónimo. Algunas personas en recuperación no deberían involucrarse  en tratamientos. No todos pero algunos, defienden la posición, que su experiencia con la enfermedad y cómo los afectó,  su recuperación personal, los hace expertos y saben todo. Obviamente,  son dogmáticos, autoritarios y como recurso terapéutico dan consejos al paciente.

    El para-profesional necesita poseer la habilidad de relajar a los pacientes, establecer rapport y al mismo tiempo sentirse cómodo con los profesionales.  Aunque no tenga un entrenamiento profesional completo hace un trabajo muy importante con conciencia de su limitación. Es fundamental que el consejero no pierda, adultere o disfrace los valores que encontró en el programa de AA. Si no cree en lo que dice sobre la efectividad del programa de  AA, sería honesto  irse.

   ¿Cuál es el lugar del consejero recuperado en el proceso de tratamiento, ya sea en un grupo externo  o en el ambiente clínico cerrado? Al iniciar un programa de rehabilitación hay que atender las necesidades inmediatas: La desintoxicación médica, y el manejo de aspectos físicos agudos. Al mismo tiempo el paciente requiere de personas o alguna persona para relacionarse, sentirse incondicionalmente aceptado, comprendido para ventilar sus sentimientos, su confusión, sus miedos y dudas, en general, expresar lo que siente.

   El para-profesional tiene aquí su tarea fundamental, ya que rápidamente sabe cómo ponerse en contacto con el paciente, entiende dónde se encuentra intelectual y emocionalmente. Con la experiencia de primera mano, se ubica en el sistema de racionalizaciones del adicto y le sirve de vivo modelo de una persona recuperada. El paciente suele aceptar más fácilmente  la ayuda ofrecida por un ex adicto. Así se saltan a veces las barreras que parecen insuperables entre un adicto y un terapeuta académico. La identificación al nivel de experiencias reales se vuelve lo importante. El hecho de ser adicto en recuperación es de gran ayuda en el momento inicial y otros, pero no suficiente para mantener vivo un proceso  terapéutico a largo plazo.

   Los terapeutas no adictos deberían ser  seleccionadas en función de sus actitudes. Las cualidades personales requeridas son las mismas para ambos niveles profesionales, es decir, tener fe viva en la posibilidad de cambio, entusiasmo y dedicación para una tarea difícil; honestidad, firmeza, autenticidad y todo esto templado con empatía, comprensión e imparcialidad.  La falta de técnicas y conocimiento clínico  del adicto recuperado debe ser complementado mediante entrenamiento, apoyo y supervisión continua.

   Al inicio de su carrera, muchos profesionales, igual que los para-profesionales y miembros de AA suelen ser poco susceptibles a nuevas enseñanzas. A veces es necesario que seque la tinta sobre diplomas o pergaminos. Cuando el profesional posee una perspicacia excepcional, esto puede llevarle dos años y 24 meses, si no es tan agudo. El para-profesional necesita este mismo tiempo para perder su absolutismo, el sentirse en la liga mayor y darse cuenta que hay una diferencia entre ganarse la vida como consejero y el trabajo de los Doce Pasos. Solo así podrá determinar si él es apto para el trabajo terapéutico, o si éste es apropiado para él.

   ¿Cómo entender, aprovechar y apoyar los distintos niveles profesionales en el ambiente clínico? Powell, D.J. (1993) propone un esquema de supervisión que parte del nivel de entrenamiento, la experiencia y la pericia del terapeuta. El autor señala que la vida terapéutica se desarrolla a lo largo de tres etapas, es decir, la niñez, la adolescencia y la madurez.  Esto no quiere decir, que todos los profesionales lleguen al nivel adulto en el quehacer terapéutico, algunos no pasan de nivel por distintas razones, entre éstas la formación, situaciones personales y/o circunstanciales. A continuación, con énfasis en el nivel inicial, se describen las características terapéuticas sobresalientes en los tres niveles con la idea de resaltar para ejemplificar,  y no olvidar que existen matices que obviamente se traslapan en los distintos niveles.

Niveles de desarrollo del terapeuta 

   Para fines de este trabajo se destaca el nivel 1 (nivel inicial) del terapeuta y solo se mencionan los demás. Para una amplia revisión del tema se refiere a la obra publicada por Powell, D.J. (1993).

   Nivel 1. Los terapeutas del nivel 1 se distinguen de los otros niveles en relación a la fuerza yoica, la experiencia de trabajo, cualidades afectivas y habilidades de trabajo. Normalmente todavía no han logrado el acomodo entre sus características de personalidad y cómo éstas afectan su práctica profesional. En muchos casos dominan como puntos de referencia, sus antecedentes y experiencias de recuperación.

   Es verdad trillada que personas que entran a profesiones que ayudan, quieren ayudar a otros  y aveces también a si mismos. En el campo del alcoholismo y las drogas, el compromiso se refuerza frecuentemente con experiencias personales o familiares de abuso de sustancias. Estas vivencias, que contribuyen a una comprensión y dedicación mayor, pueden generar consecuencias contratransferenciales que  se manifiestan en la realidad de la práctica clínica y se deben elaborar bajo supervisión. El terapeuta inicial empieza su carrera con entusiasmo y, a veces con misión de salvador. Desafortunadamente, el entusiasmo puede ser seguido por expectativas frustradas, el primer paso en el camino hacia el desgaste (burn-out) terapéutico. Para evitarla, la supervisión le ayuda a  domar su entusiasmo y moderar sus expectativas.

   Estructuras: Como aspectos estructurales se han identificado la autonomía, el conocimiento de sí mismo/de los demás y la motivación. El terapeuta del nivel inicial muestra las siguientes características:

1.      Altamente dependiente de otros. Imita al maestro y espera recibir las respuestas “claves o correctas”. Visualiza al supervisor como “sabelotodo”. Pide recomendaciones y las transforma en recetas  para así aplicarlas, sin criterio clínico. Adopta un estilo terapéutico mecanizado.

2.      Falta de conocimiento de si mismo/de los demás. Existe conciencia pero no conocimiento de si mismo. Enfoca todo sobre si mismo, con el mundo girando alrededor de sus necesidades. Tiene un concepto de sí mismo bajo y falta de confianza en su repertorio clínico. Le preocupa ser “evaluado”, ¿cómo me ve? y perseguido por el supervisor. La observación directa, las video- y audiograbaciones causan intensa ansiedad.

3.      Pensamiento categórico. La comprensión de las diferencias individuales de cada paciente es rígida y estereotipada. Las descripciones constan de una o dos frases (por ej., vacio espiritual) con conceptualización mínima. Anécdotas sustituyen el análisis.

4.      Altamente motivado y comprometido con el trabajo. Presionado por una combinación de idealización, expectativas poco realistas, pensamiento mágico-fanático y ansiedades acerca de su competencia clínica, el terapeuta está decidido realizar un buen trabajo.

   Descripción: Existe varios aspectos importantes y también particulares para el campo de las adicciones, como por ejemplo,  el uso apropiado de la confrontación y la autorevelación.  Otro tema es la necesidad de desarrollar habilidades básicas de evaluación. Con la tendencia de conceptualizar en términos de categorías simplificadas y sin tener un marco de referencia desarrollado, los terapeutas del nivel 1 proyectan su propia experiencia en los demás. Cuando se da el caso, todos los pacientes les recuerdan como estuvieron ellos en su periodo de actividad. Hay la tendencia de formular conceptos clíncos en base a clichés y un solo aspecto de la historia del paciente, ...”todos los pacientes en la fase inicial de su recuperación...”  Se sacan grandes conclusiones a partir de información mínima y fragmentada del cuadro clínico completo, así como se usan expresiones del paciente fuera de contexto.  Las conceptualizaciones son simples y unidimensionales: el paciente es sociopático, borderline (con pánico homosexual) o codependiente. Los terapeutas del nivel 1 son susceptibles a generalizaciones, como está que afirma que el 95 % de todos los pacientes son codependientes y el resto está en negación.

   El paso del terapeuta del nivel inicial al siguiente,  se posibilita con un trabajo sistemático de supervisión. Se aprende a coleccionar un rango amplio de información relevante, para integrarla a un marco teórico que fundamenta la programación de la terapia. La lista a continuación resume los aspectos a trabajar en la supervisión:

Terapeuta Nivel 1: Tareas para la supervisión

·         Explorar distintas orientaciones teóricas.

·         Tomar en cuenta y aprender a manejar la ansiedad propia.

·         Alentar la autonomía.

·         Fomentar tomar riesgos.

·         Exponerse a explorar modelos diferentes.

·         Introducir ambigüedad.

·         Equilibrar apoyo e incertidumbre.

·         Usar role playing y respresentaciones.

·         Ayudar a conceptualizar.

·         Dirigirse primero a las fortalezas.

·         No ejercer demasiado control.

·         Conocer los estilos de aprendizaje:

Ensayo y error

Nivel de conceptualización (concreto – abstracto)

Procesamiento oral o escrito

   Para finalizar este apartado sobre el Nivel 1 del terapeuta, se menciona que algunos terapeutas no pueden cambiar de nivel. Este terapeuta “estancado” puede realizar tareas limitadas, si el ambiente clínico lo necesita. Sin embargo, se pretende que los terapeutas maduren hacia los niveles 2 y 3.  Desafortunadamente, pero en pro de la salud del ambiente profesional y del mismo terapeuta, algunas veces se  necesita acompañar a alguien  para que  salga del campo de trabajo.

Terapeuta Nivel 2. A continuación se presenta un resumen de las características del terapeuta en el tiempo de la adolescencia profesional, difícil por la motivación fluctuante,  atractiva por la búsqueda de la independencia,  por ser asertivo y menos imitativo:

·         Se concentra mas en el paciente.

·         Muestra abiertamente más conciencia, frustración, confusión.

·         Puede aparentar ser menos avanzado que el terapeuta del nivel 1.

·         Presenta incertidumbre.

·         Pierde motivación después de pacientes difíciles y se atreve a revisarla.

·         Tiene conflictos de dependencia/autonomía con el supervisor.

·         Es menos imitativo, más asertivo.

·         Tiende menos a demandar recomendaciones concretas.

·         Articula un diagnóstico preciso del paciente.

·         Esta más consciente de aspectos culturales.

·         Utiliza enfoques teóricos eclécticos.

·         Observa y ubica mejor los aspectos éticos .

Terapeuta Nivel 3. El terapeuta a nivel de madurez disfruta la calma después de la tormenta de la adolescencia (Yalom, I.D., 1983). ,

·         Tiene una comprensión más profunda del paciente.

·         Comprende límites, no se siente incapacitado por dudas.

·         Tiene motivación consistente a través del tiempo.

·         Está fraguando un propio estilo terapéutico.

·         Muestra creciente autonomía .

·         Tiene estabilidad en seis puntos:

       Intimidad, fuerza, crecimiento personal,        

       habilidades intelectuales, altruismo.

·         No se defiende

·         Muestra un manejo apropiado de si mismo.

·         Capaz de cambiarse de carril.

·         Encasilla menos a los pacientes.

·         Acepta supervisor con distintas orientaciones.

·         Se maneja con soltura desde la evaluación a la conceptualización para llegar a la intervención.

·         Se maneja con perspectiva ética liberal o amplia.

Bibliografía

Anderson, D.J. (1981). Perspectives on Treatment. Hazelden Foundation: USA.

Kort, Elke  (1998). Modelo de tratamiento para la dependencia de alcohol y drogas. Revista de Trabajo Social, 22:52-57. Universidad Nacional Autónoma de México (UNAM): México.

Powel, D.J. (1993). Clinical Supervision in Alcohol and Drug Abuse Counselling. Lexingtong Books: New York.

Vient, L.M. (1973). The Para-Professional in the Treatment of Alcoholism (A New Profession). Ed. Staub, G.

Yalom, I.D. (1983). Inpatient Group Psychotherapy. Basic Books: New York.